Blog

Παύλος Πουλάκος, Χρήστος Τσαμέτης, Ευφροσύνη Τσίρου, Γεσθημανή Μηντζιώρη, Βικεντία Χαριζοπούλου, Δημήτριος Γ. Γουλής

Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Α΄Μαιευτική – Γυναικολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Φροντίδα με επίκεντρο τη γυναίκα

1. Οι γυναίκες, οι σύντροφοί τους και οι οικογένειές τους πρέπει πάντα να αντιμετωπίζονται με ευγένεια, σεβασμό και αξιοπρέπεια. Οι απόψεις, οι πεποιθήσεις και οι αξίες της γυναίκας, του συντρόφου της και της οικογένειάς της, σε σχέση με τη φροντίδα της εγκύου και του νεογνού, πρέπει να γίνονται σεβαστές, ανά πάσα στιγμή.
2. Οι γυναίκες πρέπει να έχουν την ευκαιρία να συμμετέχουν στη λήψη αποφάσεων για την περίθαλψή τους, μετά από ενημέρωση και συμφωνία με τους θεράποντες ιατρούς τους.
3. Η καλή επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών της υγείας και των γυναικών είναι αναντικατάστατη. Πρέπει να συνοδεύεται από τεκμηριωμένα ιατρικά στοιχεία, προσαρμοσμένα στις ανάγκες της κάθε γυναίκας, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις πολιτισμικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις της.
4. Οι οδηγίες και οι συστάσεις πρέπει να εξηγούνται αναλυτικά, ιδιαίτερα στις γυναίκες με κινητικές ή μαθησιακές δυσκολίες, καθώς και σε αυτές που δεν γνωρίζουν την Ελληνική γλώσσα.
5. Με κάθε ευκαιρία, θα πρέπει να παρέχονται στη γυναίκα και στο σύντροφο ή την οικογένειά της οι συμβουλές και η υποστήριξη που απαιτούνται.

Βασικές προτεραιότητες

Πληροφορίες προς την έγκυο

Στις εγκύους γυναίκες πρέπει να προσφέρονται οι απαραίτητες πληροφορίες, βασισμένες σε σύγχρονα δεδομένα, ώστε να λαμβάνουν υπεύθυνες αποφάσεις για την υγεία τους. Σε αυτά που τους γνωστοποιούνται, πρέπει να περιλαμβάνεται το πού και από ποιον θα παρακολουθούνται.

Συμβουλές με βάση τον τρόπο ζωής

1. Οι γυναίκες, οι σύντροφοί τους και οι οικογένειές τους πρέπει πάντα να αντιμετωπίζονται με ευγένεια, σεβασμό και αξιοπρέπεια. Οι απόψεις, οι πεποιθήσεις και οι αξίες της γυναίκας, του συντρόφου της και της οικογένειάς της, σε σχέση με τη φροντίδα της εγκύου και του νεογνού, πρέπει να γίνονται σεβαστές, ανά πάσα στιγμή.
2. Οι γυναίκες πρέπει να έχουν την ευκαιρία να συμμετέχουν στη λήψη αποφάσεων για την περίθαλψή τους, μετά από ενημέρωση και συμφωνία με τους θεράποντες ιατρούς τους.
3. Η καλή επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών της υγείας και των γυναικών είναι αναντικατάστατη. Πρέπει να συνοδεύεται από τεκμηριωμένα ιατρικά στοιχεία, προσαρμοσμένα στις ανάγκες της κάθε γυναίκας, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις πολιτισμικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις της.
4. Οι οδηγίες και οι συστάσεις πρέπει να εξηγούνται αναλυτικά, ιδιαίτερα στις γυναίκες με κινητικές ή μαθησιακές δυσκολίες, καθώς και σε αυτές που δεν γνωρίζουν την Ελληνική γλώσσα.
5. Με κάθε ευκαιρία, θα πρέπει να παρέχονται στη γυναίκα και στο σύντροφο ή την οικογένειά της οι συμβουλές και η υποστήριξη που απαιτούνται.

Όλες οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται για τη σημασία τόσο της δικής τους υγείας, όσο και του εμβρύου, καθώς και της αναγκαιότητας διατήρησης επαρκών αποθεμάτων βιταμινών D κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτό, οι γυναίκες μπορεί να επιλέξουν να λαμβάνουν 1200 μονάδες βιταμίνης D / ημέρα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να ληφθεί ως προς το εάν οι γυναίκες που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου ακολουθούν τις συμβουλές και παίρνουν το συμπλήρωμα καθημερινά.

Στην ομάδα υψηλού κινδύνου ανήκουν:

1. γυναίκες που έχουν περιορισμένη έκθεση στο ηλιακό φως, όπως οι γυναίκες που παραμένουν κλεισμένες στο σπίτι, ή είναι βαριά ντυμένες, όταν βρίσκονται σε εξωτερικό χώρο
2. γυναίκες με διατροφή ιδιαίτερα χαμηλή σε βιταμίνη D, όπως αυτές που δεν καταναλώνουν λιπαρά ψάρια, αυγά, κρέας, μαργαρίνη ή δημητριακά ενισχυμένα με βιταμίνη D
3. γυναίκες με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) πριν την εγκυμοσύνη μεγαλύτερο από 30 kg/m2
4. γυναίκες από τη Μέση Ανατολή, την Αφρική, τη Νότια Ασία ή την Καραϊβική

Προληπτικός έλεγχος (screening) για αιματολογικές παθήσεις

Σε όλες τις έγκυες γυναίκες θα πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος για δρεπανοκυτταρική αναιμία και θαλασσαιμίες, το νωρίτερο (ιδανικά, κατά τις πρώτες 10 εβδομάδες της εγκυμοσύνης).

Προληπτικός έλεγχος (screening) για συγγενείς ανωμαλίες

Η «τριπλή δοκιμασία» [αυχενική διαφάνεια, β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), πρωτεΐνη-Α που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη (pregnancy-associated plasma protein-A – PAPP-A)] συνιστάται για τον έλεγχο του συνδρόμου Down. Πραγματοποιείται σε ηλικία εγκυμοσύνης μεταξύ 11 εβδομάδων και 13 εβδομάδων και 6 ημερών. Για τις γυναίκες που προσέρχονται αργότερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η πιο αποτελεσματική δοκιμασία είναι η «τριπλή» ή η «τετραπλή», που πραγματοποιούνται σε ηλικία εγκυμοσύνης μεταξύ 15 και 20 εβδομάδων.

Προληπτικός έλεγχος (screening) για κλινικές καταστάσεις

Έλεγχος για Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) εγκυμοσύνης συνιστάται σε όλες τις εγκύους. Ιδιαίτεροι παράγοντες κινδύνου για ΣΔ εγκυμοσύνης αποτελούν:

1. ΔΜΣ μεγαλύτερος από 30 kg/m²
2. Προηγούμενη γέννηση νεογνού με μακροσωμία (βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 4,5 kg)
3. Ιστορικό ΣΔ εγκυμοσύνης
4. Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ (πρώτου βαθμού συγγενείς με ΣΔ)
5. Καταγωγή από περιοχή με υψηλό επιπολασμό ΣΔ:
6.  Μέση Ανατολή (Σαουδική Αραβία, Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα, Ιράκ, Ιορδανία, Συρία, Ομάν, Κατάρ, Κουβέιτ, Λίβανος, Αίγυπτος)
7. Νότια Ασία (Ινδία, Πακιστάν, Μπαγκλαντές)
8. Καραϊβική θάλασσα (μαύρη φυλή)

Γυναίκες που χρειάζονται επιπρόσθετη φροντίδα

Οι κατευθυντήριες οδηγίες αυτού του φυλλαδίου αφορούν τη βασική κλινική φροντίδα για τις έγκυες γυναίκες. Αντίθετα, έγκυες γυναίκες με τις παρακάτω καταστάσεις, συνήθως χρειάζονται επιπρόσθετη φροντίδα:

1. καρδιακά νοσήματα, αρτηριακή υπέρταση
2. νεφρικά νοσήματα
3. ενδοκρινικά νοσήματα, ΣΔ τύπου 1
4. ψυχιατρικά νοσήματα (θεραπευόμενα με φάρμακα)
5. αιματολογικά νοσήματα
6. αυτοάνοσα νοσήματα
7. επιληψία
8. κακοήθη νοσήματα
9. σοβαρό άσθμα
10. χρήστριες εθιστικών ουσιών, όπως ηρωΐνη, κοκαΐνη, έκσταση
11. HIV ή HBV λοίμωξη
12. παχύσαρκες (ΔΜΣ μεγαλύτερος από 30 kg/m²) ή ελλιποβαρείς γυναίκες (ΔΜΣ μικρότερος από 18 kg/m²)
13. γυναίκες με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών στην ανάπτυξη του εμβρύου, όπως έγκυες ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών ή καπνίστριες
14. γυναίκες, που είναι μέλη ευαίσθητων κοινωνικών ομάδων, όπως έφηβες ή γυναίκες χωρίς κοινωνική υποστήριξη

Γυναίκες που έχουν βρεθεί σε οποιαδήποτε από τις παρακάτω καταστάσεις σε προηγούμενες εγκυμοσύνες απαιτούν, συνήθως, πρόσθετη προσοχή:

1. καθ’ έξιν αποβολές (δύο ή περισσότερες)
2. πρόωρος τοκετός
3. βαριάς μορφής προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP ή εκλαμψία
4. rhesus ισο-ανοσοποίηση ή άλλα αντισώματα ομάδων αίματος
5. χειρουργική επέμβαση στη μήτρα, συμπεριλαμβανομένων της καισαρικής τομής, της ινομυοματεκτομής ή της κωνοειδούς βιοψίας τραχήλου
6. περιγεννητική αιμορραγία
7. επιλόχεια κατάθλιψη
8. μεγάλος αριθμός τοκετών (τέσσερις ή περισσότεροι)
9. ενδομήτριος θάνατος εμβρύου ή θάνατος νεογνού
10. νεογνό μικρό για την ηλικία εγκυμοσύνης (μικρότερο από την 5η εκατοστιαία θέση)
11. νεογνό μεγάλο για την ηλικία εγκυμοσύνης (μεγαλύτερο από την 95η εκατοστιαία θέση)
12. νεογνό με βάρος γέννησης μικρότερο από 2,5 kg ή μεγαλύτερο από 4,5 kg
13. νεογνό με συγγενή ανωμαλία (δομική ή χρωμοσωμική).

Πληροφορίες προς την έγκυο

Δώστε πληροφορίες οι οποίες:

1. να είναι εύκολα κατανοητές από όλες τις γυναίκες, συμπεριλαμβανομένων των γυναικών με ιδιαίτερες ανάγκες, όπως σωματικές, αισθητηριακές ή μαθησιακές δυσκολίες, καθώς και από τις γυναίκες που δεν μιλούν και δεν διαβάζουν την Ελληνική γλώσσα
2. να επιτρέπουν στις γυναίκες να λαμβάνουν αποφάσεις, έχοντας κατανοήσει την κατάσταση
3. να είναι σαφείς, περιεκτικές, ακριβείς, και βασισμένες στην τρέχουσα βιβλιογραφία
4. να υποστηρίζονται από γραπτές πληροφορίες και να παρέχονται σε διάφορες μορφές.

Θυμηθείτε:

1. να σέβεστε τις αποφάσεις της γυναίκας, ακόμη και όταν οι απόψεις της είναι αντίθετες με τις δικές σας
2. να συζητήσετε τις ανησυχίες και τις απορίες της
3. να βεβαιωθείτε ότι κατανοεί τις πληροφορίες που της παρέχονται
4. να της δώσετε αρκετό χρόνο για τη λήψη αποφάσεων

Οι πληροφορίες θα πρέπει να καλύπτουν:

1. ποιος είναι ο θεράπων ιατρός
2. τον πιθανό αριθμό και χρονοδιάγραμμα των επισκέψεων που απαιτούνται
3. μαθήματα ανώδυνου τοκετού και θηλασμού
4. το δικαίωμα κάθε γυναίκας να αποδεχτεί ή να απορρίψει μια διαγνωστική εξέταση

Γράφει ο Δήμος Κανιούρας, χειρούργος οφθαλμίατρος

Ο διαβήτης είναι μια συχνή νόσος που αφορά όλες τις ηλικίες. Μια από τις συνέπειές της είναι και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, δηλ. η προσβολή του αμφιβληστροειδούς (του βυθού του ματιού πιο απλά), με την μορφή της αλλοίωσης των αγγείων λόγω του υψηλού σακχάρου στο αίμα. Δεν υπάρχουν συμπτώματα στα αρχικά στάδια ενώ αν δεν προληφθεί, διαγνωσθεί και αντιμετωπιστεί εγκαίρως, οι συνέπειες για την όρασή μας μπορεί να είναι πολύ σοβαρές.

Τι είναι η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια; Πού οφείλεται; Ποιούς αφορά; Ο διαβήτης (πάθηση που οφείλεται στην μειωμένη παραγωγή ή έλλειψη της ινσουλίνης με συνέπεια την αύξηση του σακχάρου στο αίμα) μπορεί να προσβάλει διάφορα σημεία του ματιού, ένα από τα οποία είναι ο αμφιβληστροειδής χιτώνας που αντιστοιχεί στο βυθό του ματιού. Διαβητική αμφι/πάθεια είναι η προσβολή των μικρών (τριχοειδών) αγγείων του αμφιβληστροειδούς.

Η διαβητική αμφι/πάθεια αφορά όλους του διαβητικούς ασθενείς είτε είναι ινσουλίνο- εξαρτώμενοι (Τύπος 1) νεαροί σε ηλικία είτε είναι μη ινσουλίνο-εξαρτώμενοι (Τύπος 2) και εμφανίζουν την πάθηση σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Κλινική εικόνα – Στάδια της Δ.Α:

1. Μη παραγωγική αμφ/πάθεια. Στο στάδιο αυτό η εικόνα του βυθού παρουσιάζει μικροανευρύσματα, αιμορραγίες, εξιδρώματα και οίδημα στον αμφ/δή. Όταν η διαρροή συστατικών από το αίμα προς τους ιστούς, γίνεται στο πιο κεντρικό σημείο του αμφ/δούς (στην ωχρά κηλίδα) τότε έχουμε οίδημα ωχράς. Τα παραπάνω είναι αποτέλεσμα της βλάβης του διαβήτη στα μικρά αγγεία (τριχοειδή) του αμφ/δούς.

2. Παραγωγική αμφ/πάθεια. Λόγω της φτωχής κυκλοφορίας του αίματος στον αμφιβληστροειδή, δημιουργούνται ζώνες χαμηλής οξυγόνωσης (ισχαιμία). Το μάτι αντιδρώντας σε αυτή την κατάσταση δημιουργεί νέα παθολογικά αγγεία τα οποία είναι πολύ ευαίσθητα και μπορούν να αιμορραγήσουν. Το τελικό στάδιο της παραγωγικής αμφ/πάθειας περιλαμβάνει αιμορραγίες στο υαλώδες, ουλοποίηση, αποκόλληση, νεοαγγειακό γλαύκωμα και απώλεια της όρασης.

Ποια είναι τα συμπτώματα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας;

Η Δ.Α. είναι από τις πλέον ύπουλες ασθένειες. Ακόμη και όταν συμβαίνουν σοβαρές αλλαγές στο μάτι, ο ασθενής μπορεί να μην έχει συμπτώματα και να μην αντιλαμβάνεται την βαρύτητα της κατάστασης. Η όραση μπορεί να μην μεταβληθεί μέχρι που η Δ.Α. να εξελιχθεί σε πιο προχωρημένα στάδια.

Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν υπάρξει οίδημα στην ωχρά ή αιμορραγία του υαλώδους ή του αμφ/δούς με απώλεια οράσεως.

Πολλές φορές οι διαβητικοί παρατηρούν παροδικά θαμπώματα, λόγω αυξομειώσεως του σακχάρου. Πριν να διορθώσουμε με τα κατάλληλα γυαλιά θα πρέπει να ρυθμίσουμε πρώτα το σάκχαρο.

Ποιά η σημασία της οφθαλμολογικής εξέτασης και κάθε πότε πρέπει να γίνεται;

Ο διαβητικός πρέπει να υποβάλλεται τακτικά σε οφθαλμολογική εξέταση ακόμη και όταν δεν έχει συμπτώματα, για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της αμφ/πάθειας. Θυμηθείτε ότι η πρόληψη είναι η καλύτερη θεραπεία. Και στην συγκεκριμένη περίπτωση, η τακτική επίσκεψη στον οφθαλμίατρο είναι εκείνη που θα σώσει πολλές φορές την όρασή μας.

Η βυθοσκόπηση (ή οφθαλμοσκόπηση) μέσω διαστολής της κόρης των ματιών είναι η βασική εξέταση που πρέπει να κάνει συχνά ο διαβητικός ασθενής. Η επίσκεψη στον οφθαλμίατρο θα πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες εφόσον δεν συντρέχουν λόγοι για πιο συχνή παρακολούθηση και εφόσον δεν υπάρχουν αλλοιώσεις στον βυθό.

Αν υπάρχουν αλλοιώσεις τότε καλό είναι οι επισκέψεις μας να γίνονται κάθε 3,4 μήνες. Με αυτό το τρόπο θα υπάρχει η δυνατότητα να προβλεφθούν έγκαιρα οι βλάβες και να βρεθούν οι ενδείξεις για την φλουοραγγειογραφία. Η εξέταση αυτή είναι το επόμενο βήμα το οποίο ακολουθείται αν χρειαστεί και είναι το σημαντικό όπλο των οφθαλμιάτρων για σαφέστερη διάγνωση της Δ.Α. και την κατάσταση των αγγείων, χορηγώντας ενδοφλεβίως μια χρωστική την φλουορεσκείνη, και φωτογραφίζοντας τον βυθό του ματιού.

Θεραπεία της Δ.Α.

Ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι το πιο σημαντικό που μπορεί να κάνει για την ασθένεια του είναι να ρυθμίζει σωστά το σάκχαρό του. Το απορρυθμισμένο σάκχαρο προωθεί με γρηγορότερους ρυθμούς την Δ.Α. Επίσης θα πρέπει να ρυθμίζει την υπέρταση του, την υπερλιπιδαιμία (χοληστερίνη και τριγλικερίδια) αν υπάρχει και να περιορίζει το κάπνισμα και το αλκοόλ.

Η νεώτερη εξέλιξη στην θεραπεία της Δ.Α.και ειδικότερα στο οίδημα της ωχράς κηλίδος είναι η έγκριση το 2010 απο τον Οργανισμό Φαρμάκων των ΗΠΑ των αντιαγγειογεννετικών παραγόντων(anti VEGF) κυριώτερος και αποτελεσματικότερος εκπρόσωπος των οποίων είναι το φάρμακο LUCENTIS.H θεραπεία αυτή βέβαια πρέπει να γίνεται με ενδοβολβική έγχυση του φαρμάκου σε μηνιαία βάση κατ αρχήν και μετά πιο αραιά.Σε επίμονες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και εγχύσεις κορτιζόνης.Μεγάλος όγκος ερευνών βρίσκεται αυτή τη στιγμή σε εξέλιξη έτσι ώστε να έχουμε στη διάθεσή μας φάρμακα με οχι τόσο συχνή ανάγκη χορήγησης.

Η απώλεια οράσεως μπορεί να προληφθεί με την θεραπεία με ακτίνες λέιζερ, αν η τελευταία γίνει στο σωστό χρόνο.Η θεραπεία αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με την εφαρμογή εγχύσεων anti VEGF(LUCENTIS). Αυτή γίνεται όταν δημιουργηθούν ισχαιμικές περιοχές στον αμφ/δή ή κυρίως όταν αρχίζουν να δημιουργούνται νεοαγγεία.

Το λέιζερ βοηθά στο να εξαφανιστούν τα παθολογικά αγγεία και έτσι να αποφύγουμε πιθανές αιμορραγίες και απώλεια όρασης. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία ακόμη και της παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή οιδήματος ωχράς μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο τύφλωσης κατά 90%. Πρέπει να τονίσουμε ότι το λέιζερ αποσκοπεί κυρίως να σώσει την όραση που έχει απομείνει και όχι να την βελτιώσει, παρόλο που υπάρχουν περιπτώσεις που η βελτίωση είναι εφικτή. Η θεραπεία είναι ανώδυνη και γίνεται με μερικές συνεδρίες. Οι παρενέργειες είναι πολύ μικρές, αφορούν κυρίως την μείωση του οπτικού πεδίου αλλά είναι τίποτα μπροστά στον κίνδυνο να χάσει κανείς την όρασή του χωρίς την θεραπεία.

Συμπέρασμα: Θα πρέπει να κατανοηθεί η σημασία της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης. Ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται συχνά από τον οφθαλμίατρό του αφού μόνο έτσι θα μπορούν να προβλεφθούν οι αλλαγές στα μάτια του και να θεραπευθούν έγκαιρα όταν χρειαστεί,με τις εγχύσεις anti VEGF παραγόντων(LUCENTIS) και laser.

Πηγή: kaniouras.gr

Η σωστή μέτρηση του σακχάρου των ατόμων με διαβήτη αποτελεί τη βάση για τις οποιεσδήποτε αποφάσεις σχετικές με τη θεραπεία και κάνει την καθημερινότητα καλύτερη και πιο ποιοτική. Με την βοήθεια των μετρήσεων ο γιατρός μπορεί να καθορίσει τη σωστή δόση των αντιδιαβητικών δισκίων ή της ινσουλίνης που χρειάζεται ο ασθενής για την θεραπεία του, αλλά και το ίδιο άτομο μπορεί ανά πάσα στιγμή να ελέγξει τα επίπεδα του σακχάρου του.

Πόσο συχνά θα πρέπει να ελέγχω το σάκχαρό μου;

Ο συχνός έλεγχος της γλυκόζης σίγουρα αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την καλύτερη διαχείριση του σακχάρου. Η τιμή του σακχάρου αίματος είναι εξαιρετικά ευμετάβλητη. Δεν μπορούμε να βασιστούμε σε προηγούμενα στοιχεία, από άλλες ημέρες, για να προβλέψουμε την τιμή του σακχάρου μας ή για την αύξηση της γλυκόζης στο αίμα μετά την κατανάλωση μιας τροφής.

Η διεξαγωγή μετρήσεων πριν από το μεσημεριανό και το βραδινό γεύμα είναι απαραίτητη για τη σωστή επιλογή του είδους και της ποσότητας της τροφής καθώς και για την κατάλληλη δοσολογία ινσουλίνης ή φαρμάκων. Η μέτρηση του σακχάρου, 2 ώρες μετά το γεύμα, μας δείχνει πώς αυτό επηρέασε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μας, με σκοπό να είναι στα επιθυμητά πλαίσια, γιατί έχει βρεθεί ότι, και όταν μόνον αυτές είναι υψηλές, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών μελλοντικά.

Σε περίπτωση αποτυχίας ικανοποιητικών τιμών μετά τα γεύματα πρέπει να γίνεται αναπροσαρμογή της διατροφής και της φαρμακευτικής αγωγής από τον θεράποντα γιατρό.

Αυξημένες μετρήσεις συνιστώνται όταν υπάρχει πρόβλημα υγείας π.χ. γρίπη, διάρροια, εμετοί, εξαγωγή δοντιών, ή και όταν για κάποιο λόγο διαταράσσεται η καθημερινή “ρουτίνα’’ π.χ. αυξημένες επαγγελματικές υποχρεώσεις, ψυχολογικό στρες, αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες, στον ύπνο, στην άσκηση ή στη φαρμακευτική αγωγή. Πολύ σημαντική επίσης είναι η μέτρηση του σακχάρου πριν τον ύπνο για να αποφευχθούν οι βραδινές υπογλυκαιμίες, που μπορεί να μην γίνουν αντιληπτές κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Σε κάθε περίπτωση, ο γιατρός είναι εκείνος που θα συνεκτιμήσει τους παράγοντες που αναφέρθηκαν παραπάνω και θα καθορίσει τη συχνότητα που θα πρέπει να γίνονται οι αυτομετρήσεις του σακχάρου στο αίμα σε κάθε άτομο με διαβήτη ξεχωριστά.

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι πάθηση που χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές γλυκόζης στο αίμα (το απλό σάκχαρο που δίνει ενέργεια στα κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού). Ο διαβήτης αναπτύσσεται όταν ο οργανισμός δεν παράγει ή δεν χρησιμοποιεί αποτελεσματικά μια ορμόνη που ονομάζεται ινσουλίνη, η οποία βοηθά στην απομάκρυνση του πλεονάσματος γλυκόζης από το αίμα.

Ο τρόπος με τον οποίο εκδηλώνεται, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και κυρίως από τον τύπο του διαβήτη. Γενικά ο τύπος 1 είναι αυτός που είναι πιθανότερο να εκδηλωθεί ξαφνικά (και σε μικρότερη ηλικία), με τα θορυβώδη συμπτώματα της οξείας επιπλοκής του (διαβητική κετοξέωση), ενώ ο τύπος 2 συνήθως ακολουθεί πιο ήπια-ύπουλη πορεία ή μπορεί να είναι ακόμα και τελείως ασυμπτωματικός.

Το σάκχαρο δεν πρέπει να αυξάνεται πάνω από ορισμένα όρια. Αν συμβεί αυτό τότε μπορεί να παρουσιαστούν διάφορα συμπτώματα όπως:

• Κόπωση
• Αυξημένη δίψα ή και πείνα
• Πιθανή απώλεια βάρους
• Θολωμένη όραση
• Συχνοουρία
• Κακή επούλωση τραυμάτων
• Κολπίτιδες/Ουρηθρίτιδες
• Μούδιασμα στα άκρα
• Προβλήματα με τη στύση

Εάν το σάκχαρο είναι υψηλό για χρόνια, χωρίς κατάλληλη θεραπεία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές:

• Στοματικές παθήσεις
• Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια η οποία αποτελεί την 1η αιτία τύφλωσης σε νέες ηλικίες
• Διαβητική νεφροπάθεια η οποία αποτελεί την πιο συχνή αιτία νεφρικής ανεπάρκειας
• Υπέρταση/Αθηροσκλήρυνση/Έμφραγμα
• Διαβητική νευροπάθεια η οποία αποτελεί την 1η αιτία ακρωτηριασμού κάτω άκρου
• Εγκεφαλικό/Άνοια

Η θεραπεία

Ο ασθενής για να διατηρήσει το σάκχαρο σε επίπεδα κοντά στο φυσιολογικό και να αποφύγει τις επιπλοκές θα πρέπει να λάβει φάρμακα εάν πρόκειται για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ινσουλίνη και στους δύο τύπους.

Σε περίπτωση που λαμβάνει φάρμακα για σάκχαρο θα πρέπει να γνωρίζει:

• Το όνομα και τη δοσολογία κάθε φαρμάκου
• Πότε πρέπει να το παίρνει
• Τι να κάνει αν χαθεί μια δόση
• Τον τρόπο δράσης τους
• Τι παρενέργειες μπορεί να έχουν

Όσον αφορά την ινσουλίνη θα πρέπει να γνωρίζει ότι:

• Υπάρχει μόνο σε μορφή ένεσης
• Υποκαθιστά την ινσουλίνη του σώματος
• Υπάρχουν διάφοροι τύποι ινσουλίνης που διαφέρουν στην ταχύτητα και διάρκεια της δράσης τους
• Είναι απαραίτητη στον διαβήτη τύπου 1
• Μπορεί να χρειαστεί στον διαβήτη τύπου 2 αν τα φάρμακα δεν επαρκούν για πιο γρήγορο έλεγχο του σακχάρου, σε περίπτωση εγκυμοσύνης, ασθένειας ή και χειρουργείου.
• Η  έγκαιρη και σωστή λήψη ινσουλίνης βοηθάει στον έλεγχο του διαβήτη και την αποφυγή επιπλοκών.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας ο ασθενής μπορεί να το διαπιστώσει πραγματοποιώντας έλεγχο του σακχάρου με ειδικό μετρητή στο σπίτι, καθώς και της γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1C) κάθε 3-6 μήνες με εξετάσεις αίματος.

Ο έλεγχος του σακχάρου σε γενικές γραμμές θεωρείται ικανοποιητικός όταν η γλυκοσυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C) παραμένει μικρότερη του 7%, οι μετρήσεις του σακχάρου με το μετρητή κυμαίνονται:

• Πριν τα γεύματα στα 90-130 mg/dl
• 2-3 ώρες μετά το γεύμα σε λιγότερο από 160 mg/dl
• Πριν τον ύπνο σε 110-150 mg/dl

Να σημειωθεί ωστόσο ότι οι στόχοι για κάθε ασθενή μπορεί να είναι  διαφορετικοί. Σε συνεργασία με τον γιατρό μπορούν να τεθούν ανάλογοι στόχοι καθώς και το πόσο συχνά πρέπει να ελέγχεται το σάκχαρο.

Υπογλυκαιμία

Οι διαβητικοί επιπλέον θα πρέπει να γνωρίζουν και τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας τα οποία έχουν ως εξής:

• Πονοκέφαλος
• Κρύος ιδρώτας
• Τρέμουλο/ταχυκαρδία
• Πείνα
• Αδυναμία
• Σύγχυση/απώλεια συνείδησης
• Ξαφνική κούραση

Στην περίπτωση της υπογλυκαιμίας θα πρέπει να γίνει μέτρηση του σακχάρου και να καταναλωθούν 15 γραμμάρια υδατάνθρακα που απορροφάται γρήγορα, όπως μισό ποτήρι χυμό, 3-4 ταμπλέτες γλυκόζης, 1 κουταλιά ζάχαρη ή μέλι. Ύστερα από 15 λεπτά θα πρέπει να ξαναγίνει μέτρηση του σακχάρου και να ακολουθήσει κανονικό γεύμα ή ένα σνακ.

Τα απαραίτητα

Εάν κάποιος βρίσκεται σε θεραπεία με ινσουλίνη ή φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, θα πρέπει να φέρει μαζί του μετρητή σακχάρου, λίστα με τα ονόματα και τη δοσολογία των φαρμάκων που παίρνει, ταμπλέτες ή φιαλίδια γλυκόζης από το φαρμακείο, τα στοιχεία επικοινωνίας με τον ενδοκρινολόγο, βραχιόλι ή μενταγιόν ταυτότητας που να δηλώνει ότι έχει διαβήτη –και ειδικά αν ταξιδεύει μόνος– καθώς και ένεση γλουκαγόνης στο σπίτι για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας από συγγενικό πρόσωπο σε περίπτωση απώλειας συνείδησης.

Πώς μπορούν να αποφευχθούν οι επιπλοκές

Ο εκάστοτε διαβητικός θα πρέπει να κρατήσει το σάκχαρο και την πίεση σε χαμηλά επίπεδα, να διατηρήσει ένα φυσιολογικό βάρος, να ελέγχει συχνά την χοληστερίνη, να αποφεύγει το τσιγάρο και την καθιστική ζωή, να κάνει συχνά έλεγχο για πιθανές επιπλοκές (έλεγχο πρωτεΐνης ούρων, εξέταση οφθαλμών με βυθοσκόπηση) και να κρατήσει συχνή επαφή με τον γιατρό.

Οδήγηση

Αν γίνεται λήψη ινσουλίνης ή φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία πρέπει να ελέγχεται το σάκχαρο κάθε φορά πριν την οδήγηση. Αν το σάκχαρο είναι χαμηλότερο από 80, ο ασθενής θα πρέπει να φάει κάτι για να ανέβει. Επιπλέον, αν πρόκειται να οδηγήσει για πολλές ώρες, θα πρέπει να ελέγχει το σάκχαρο τουλάχιστον κάθε 2 με 3 ώρες και να έχει πάντα μαζί χυμό ή ταμπλέτες γλυκόζης.

Τέλος, ο ασθενής δεν θα πρέπει να ξεχνάει ότι ο διαβήτης είναι μια χρόνια πάθηση, θα πρέπει να μάθει να ζει με αυτόν και να έχει ένα πλάνο για την αντιμετώπισή του.

Πληθυσμιακή μελέτη: Ο κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς που είναι σε θεραπεία με στατίνες

ANTIKEIMENO
Να εξετάσει τον κίνδυνο νέων συμβαμάτων διαβήτη ανάμεσα σε ασθενείς που είναι σε θεραπεία με διαφορετικούς αναστολείς του ενζύμου αναγωγάσης HMG-CoA (στατίνες).

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ
Πληθυσμιακή μελέτη ομάδων, με ανάλυση χρόνου έως το εμφανισθέν συμβάν για να εκτιμηθεί η σχέση μεταξύ της  χρήσης συγκεκριμένων στατινών και σακχαρώδη διαβήτη. Οι αναλογίες κινδύνου υπολογίστηκαν για να προσδιοριστεί η επίδραση της δόσης και το είδος της στατίνης για τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη.

ΤΟΠΟΣ
Ontario,Canada.

ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ
Όλοι οι ασθενείς ηλικίας 66 ετών και άνω χωρίς σακχαρώδη διαβήτη που ξεκίνησαν θεραπεία με στατίνες από την 1^η Αυγούστου του 1997 έως της 31 Μαρτίου 2010. Η ανάλυση περιορίστηκε σε νέους χρήστες στους οποίους δεν είχαν συνταγογραφηθεί στατίνες τουλάχιστον μέσα στο προηγούμενο έτος. Ασθενείς με διαγνωσμένο διαβήτη πριν από την αρχή της θεραπείας αποκλείστηκαν.

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Θεραπεία με στατίνες

ΚΥΡΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ
Σακχαρώδης Διαβήτης

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Συγκριτικά με την πραβαστατίνη (το φάρμακο αναφοράς σε όλες τις αναλύσεις) διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη με την ατορβαστατίνη (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.22, 95% διάστημα εμπιστοσύνης από 1.15 έως 1.29), ροσουβαστατίνη (1.18, 1.10 έως 1.26)και σιμβαστατίνη (1.10, 1.04 έως 1.17). Δεν διαπιστώθηκε σημαντικά αυξημένος κίνδυνος στους ασθενείς που λάμβαναν φλουβαστατίνη(0.95, 0.81 έως 1.11) ή λοβαστατίνη (0.99, 0.86 έως 1.14).

Ο απόλυτος κίνδυνος για σακχαρώδη διαβήτη ήταν περίπου 31 έως 34 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη για την ατορβαστατίνη και την  ροσουβαστατίνη αντίστοιχα.Υπήρχε ένας ελαφρά μικρότερος απόλυτος κίνδυνος για την σιμβαστατίνη(26 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη). Τα ευρήματα έρχονταν σε συμφωνία ανεξάρτητα από το αν οι στατίνες χορηγούνταν για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Παρόλο που παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν όταν οι στατίνες ομαδοποιήθηκαν ανά δραστικότητα, ο κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη σε σχέση με την χρήση ροσουβαστατίνης έγινε μη σημαντικός (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.01, 0.94 έως 1.09)όταν λήφθηκε υπόψη η δόση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συγκριτικά με την πραβαστατίνη η θεραπεία με υψηλής δραστικότητας στατίνες, ειδικά ατορβαστατίνη και σιμβαστατίνη μπορεί να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι αναστολείς αναγωγάσης του 3 υδρόξυ-3-μεθυλο-γλουτάρυλο-συνένζυμο A, (HMG-CoA )-στατίνες είναι ανάμεσα στα πιο ευρέως συνταγογραφούμενα φάρμακα με αποδεδειγμένα οφέλη για τους ασθενείς με κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Παρόλο που οι στατίνες είναι πολύ καλά ανεκτές από τους περισσότερους ασθενείς, μια συσχέτιση με την εμφάνιση  σακχαρώδη διαβήτη έχει πρόσφατα διαπιστωθεί. Στημελέτη JUPITER(justification for the use of statins in prevention:

an intervention trial evaluating rosuvastatin) η ροσουβαστατίνη συνδέθηκε με 27% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη συγκριτικά με το placebo. Αυξημένος κίνδυνος συγκριτικά με το placebo παρατηρήθηκε επίσης με ατορβαστατίνη και σιμβαστατίνη. Σε αντίθεση η μελέτη (WOSCOPS) theWest of Scotland coronary prevention study διαπίστωσε ότι ασθενείς που έπαιρναν πραβαστατίνη αντιμετώπισαν 30% μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη συγκριτικά με placebo. (σχετικός κίνδυνος 0.7, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0.5 to 0.99).

Υπό το φώς των διφορούμενων αποτελεσμάτων, αρκετές μεταναλύσεις έχουν προσπαθήσει να προσδιορίσουν τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη κατά την διάρκεια θεραπείας με στατίνες. Παρά τα αντικρουόμενα ευρήματα, ορισμένα στοιχεία υποστηρίζουν την άποψη ότι διαφορετικές στατίνες μπορεί να εμπεριέχουν διαφορετικό κίνδυνο για διαβήτη. Σε μελέτες με ζώα η πραβαστατίνη έδειξε ότι αυξάνει την αντιπονεκτίνη, βελτιώνοντας την ευαισθησία στην ινσουλίνη και αναστέλλοντας την  γλυκονεογένεση, ενώ η σιμβαστατίνη μειώνει την έγκριση ινσουλίνης και η ατορβαστατίνη και η λοβαστατίνη επιδρούν αρνητικά στην ανοχή της γλυκόζης.

Για τους λόγους αυτούς το Φεβρουάριο του 2012 το FDA έδωσε εντολή για αλλαγές στις ενδείξεις όλων των στατινών εκτός από την πραβαστατίνη.

Εξετάσαμε ιατρικά αρχεία πάνω από 1,5 εκατομμύριων ηλικιωμένων από το Ontario, Canada,για να εξετάσουμε τη σχέση ανάμεσα στην εξατομικευμένη χρήση στατίνης και την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη.

 

ΜΕΘΟΔΟΙ

Σχεδιασμός Μελέτης
Διεξήγαμε μια πληθυσμιακή αναδρομική μελέτη ομάδων σε ασθενείς ηλικίας 66 ετών και άνω στο Ontario, Canada, που ξεκίνησαν θεραπεία με στατίνη από την 1^η Αυγούστου 1997 έως 31 Μαρτίου 2010.

Πηγές Δεδομένων
Χρησιμοποιήσαμε συνδεόμενα διοικητικά δεδομένα υγειονομικής περίθαλψης για τον προσδιορισμό των ομάδων,την αξιολόγηση της συννοσηρότητας  και την διαπίστωση του αποτελέσματος. Χρησιμοποιήσαμε την βάση δεδομένων του Ontario Drug Benefit (ODB), ένα ηλεκτρονικό σύστημα αρχείων φαρμακείων το οποίο κατέγραψε τα συνταγογραφούμενα φάρμακα που χορηγήθηκαν σε κατοίκους του Ontario ηλικίας άνω των 65 ετών. Φλουβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Πραβαστατίνη και Σιμβαστατίνη ήταν διαθέσιμες από το επαρχιακό συνταγολόγιο πριν από την έναρξη  της περιόδου μελέτης μας, ενώ η ατορβαστατίνη προστέθηκε το 1997 και η ροσουβαστατίνη το 2003.

Χρησιμοποιήσαμε το Canadian Institute for Health Information αποκλείοντας  αφηρημένες  βάσεις δεδομένων (CIHI-DAD) για τον προσδιορισμό εισαγωγών νοσηλείας στο νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών και διαδικαστικών πληροφοριών. Στοιχεία χρέωσης γιατρών ήταν διαθέσιμα από τη βάση δεδομένων τουOntarioHealthInsurancePlan (OHIP)και δημογραφικών στοιχείων, περιλαμβανομένων σημαντικών στατιστικών πληροφοριών,που αποκτήθηκαν από το Ontario Registered Persons Database (RPDB). Το Ontario Diabetes Database (ODD) χρησιμοποιήθηκε για τον εντοπισμό νέων περιστατικών διαβήτη. Αυτές οι αρχές δεδομένων συνδέθηκαν ανώνυμα με την χρήση κρυπτογραφημένων ατομικών καρτών υγείας και συχνά χρησιμοποιήθηκαν για την μελέτη του διαβήτη και της ασφάλειας φαρμάκου.

Καθορισμός Ομάδας
Προσδιορίσαμε την θεραπεία στατίνης με βάση τις συνταγές για ατορβαστατίνη, φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, σιμβαστατίνη ή πραβαστατίνη κατά την διάρκεια της μελέτης, περιορίζοντας την ανάλυση μας σε νέους χρήστες απαιτώντας μια περίοδο τουλάχιστον ενός έτους χωρίς χορήγηση στατίνης. Η σεριβαστατίνη αποσύρθηκε από την αγορά το 2001 και δεν περιλαμβάνεται στην ανάλυση μας. Ωστόσο οι άνθρωποι που άλλαξαν από μια άλλη στατίνη σε σεριβαστατίνη ελέγχθηκαν  σε αυτό το σημείο.

Καθορίσαμε την ημερομηνία εισόδου της ομάδας ως την ημερομηνία της πρώτης συνταγής για στατίνη μετά από τα 66α γενέθλια κάθε ασθενή αποκλείοντας τον πρώτο χρόνο επιλογής φαρμακευτικής κάλυψης (65 έτη), για να αποφύγουμε ελλιπή φαρμακευτικά αρχεία. Αποκλείσαμε ασθενείς με εγκατεστημένο διαβήτη πριν από την έναρξη θεραπείας με στατίνη, με κριτήριο οποιαδήποτε συνταγή για διαβητικά φάρμακα (από το στόμα ή ενέσιμα), παρακολούθησης της ποσότητας γλυκόζης του αίματος κατά το προηγούμενο έτος ή με διάγνωση του διαβήτη στην ODD σεοποιαδήποτε στιγμή πριν από την ημερομηνία έναρξης της ομάδας.

Διάρκεια Έκθεσης
Για κάθε ασθενή ορίσαμε μια περίοδο συνεχούς χρήσης για κάθε στατίνη βασισμένη σε διαδοχικές συνεχόμενες συνταγές για την ίδια στατίνη 1,5 φορές την διάρκεια από την προηγούμενη συνταγή. Στην διακοπή του σκευάσματος, κάθε ασθενής παρακολουθήθηκε για το χρονικό διάστημα από την τελευταία συνταγή για να προσδιοριστούν όλα τα γεγονότα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν την διακοπή της θεραπείας. Ασθενείς ελέγχθηκαν αν είχαν το πρωτογενές αποτέλεσμα, αν διέκοψαν τη θεραπεία, άλλαξαν  σε διαφορετική στατίνη, πέθαναν, έφτασαν στο τέλος της περιόδου μελέτης (31 Μαρτίου 2010) ή αν παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 5 χρόνια, οποιοδήποτε συνέβη πρώτο.

Αποτελέσματα
Το πρώτο αποτέλεσμα ήταν σακχαρώδης διαβήτης που ορίστηκε ως διάγνωση από το Ontario Diabetes Database που είναι μια επικυρωμένη βάση δεδομένων διαβήτη για τους κατοίκους του Ontario (ευαισθησία και εξειδίκευση  86-90% και 92-97% περίπου). Σε μία ανάλυση ευαισθησίας επεκτείναμε  τον καθορισμό του διαβήτη περιλαμβάνοντας όλες τις συνταγές για διαβήτη και τέστ μέτρησης γλυκόζης στο αίμα.

Ανάλυση Υποομάδων
Αναπαράγαμε τις αναλύσεις μας σύμφωνα με το αν η στατίνησυνταγογραφήθηκε για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη. Οι ασθενείς της δευτερογενή πρόληψης ορίστηκαν ως εκείνοι με εισαγωγή στο νοσοκομείο με οξύ στεφανιαίο  σύνδρομο, ισχαιμική καρδιοπάθεια, αορτοστεφανιαία παράκαμψη με μόσχευμα ή αγγειοπλαστική, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο μέσα στα πέντε χρόνια, πριν την έναρξη θεραπείας με στατίνες, ή όποια συνταγή νιτρογλυκερίνης κατά το προηγούμενο έτος. Όλοι οι άλλοι ασθενείς θεωρήθηκαν ότι λάμβαναν στατίνη για πρωτογενή πρόληψη. Ο καθορισμός των υποομάδων ορίστηκε με ICD-9 και ICD-10 (διεθνής αναθεώρηση των νόσων, αναθεώρηση 9^η και 10^η) και έχουν χρησιμοποιηθεί και το παρελθόν. 

Στατιστική Ανάλυση
Όλες οι αναλύσεις χρησιμοποίησαν ασθενείς  σε θεραπεία με πραβαστατίνη  ως την ομάδα αναφοράς καθώς η πραβαστατίνη έδειξε να έχει ευεργετική επίδραση στο διαβήτη σε ζωικά μοντέλα και κλινικές δοκιμές . Χρησιμοποιήσαμε τυποποιημένες διαφορές για να εξετάσουμε την βάση των χαρακτηριστικών των  ασθενών σε θεραπεία με πραβαστατίνη συγκρινόμενοι με καθεμία  ομάδα στατίνης  ξεχωριστά. Τυποποιημένες διαφορές λιγότερο από 0.1 γενικά θεωρήθηκαν ασήμαντες.

Διεξήγαμε ανάλυση σχέσης χρόνου- γεγονότος  χρησιμοποιώντας το μοντέλο αναδρομικού αναλογικού κινδύνου Cox για να υπολογίσουμε τη σχέση ανάμεσα στην χρήση των στατινών και την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη. Το πόρισμα του αναλογικού κινδύνου εξετάστηκε με log-log καμπύλες επιβίωσης.Αναπτύξαμε πολυποίκιλα μοντέλα προσαρμοσμένα στην ηλικία, φύλο, χρόνο εισόδου στην ομάδα, ιστορικό  καρδιαγγειακών παθήσεων και καρδιολογικών διαδικασιών,  δείκτηςσυννοσηρότητας Charlson και το ιστορικό χρήσης φαρμάκων συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων  με επίπτωση στο γλυκαιμικό έλεγχο τους τελευταίους 12 μήνες.

Χρησιμοποιήσαμε τις προσαρμοσμένες καμπύλες Kaplan –Meier για να συγκρίνουμε το χρόνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη σε κάθε ομάδα στατίνης και υπολογίστηκε ο αριθμός που χρειάζεται θεραπεία από την επίπτωση χρησιμοποιώντας απόλυτους δείκτες κινδύνουστον ένα χρόνο παρακολούθησης. Τέλος προσαρμόσαμε δυο επιπρόσθετα αναλογικά μοντέλα κινδύνου περιλαμβανομένων δραστικότητας και χρόνου ανάλογα με τη δόση στατίνης για να υπολογίσουμε  ανεξάρτητα την επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη και να μειώσουμε τις αποκλίσεις στην επιβίωση.

Οι δόσεις χωρίστηκαν σε τρείς κατηγορίες (υψηλή δόση ατορβαστατίνη≥80mg και ροσουβαστατίνη≥40mg,μέτρια δόση: ατορβαστατίνη 20-<80mg,ροσουβαστατίνη 10mg-<40mg,και σιμβαστατίνη≥80mg και χαμηλή δόση: ατορβαστατίνη<20mg, φλουβαστατίνη σε όλες τις δόσεις, λοβαστατίνη σε όλες τις δόσεις, πραβαστατίνη σε όλες τις δόσεις, ροσουβαστατίνη<10mg, σιμβαστατίνη<80mg); όπως αναλύεται η δραστικότητα (υψηλή δραστικότητα ροσουβαστατίνη, ατορβαστατίνη, μεσαία δραστικότητα:σιμβαστατίνη, Χαμηλή δραστικότητα: φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη, πραβαστατίνη). Όλες οι αναλύσεις διεξήχθησαν από την SAS,Version 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).

 

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά Ασθενών
Κατά την διάρκεια της 14ους  μελέτης, παρακολουθήσαμε 471.250 ασθενείς χωρίς ιστορικό διαβήτη που μπήκαν πρώτη φορά σε αγωγή με στατίνη. Από αυτούς 227.994(48.3%) έλαβαν στατίνη για πρωτογενή πρόληψη ενώ 243.256 (51,7%)έλαβαν στατίνη για δευτερογενή πρόληψη. Ο μέσος όρος ηλικίας στην αρχή της θεραπείας ήταν 73 (διατεταρτημοριακό εύρος 69-78)και  οι 254.915(54,1%) ήταν γυναίκες. Η ατορβαστατίνη  αποτέλεσε το περισσότερο από το μισό  όλων των νέων συνταγών στατίνης, ακολουθούμενη από ροσουβαστατίνη,σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη,λοβαστατίνη και φλουβαστατίνη.Οι πίνακες 1 και 2 δείχνουν τα χαρακτηριστικά των ατόμων στη μελέτη. Καμία μεγάλη ανισορροπία  δεν ήταν προφανής ανάμεσα στις διαφορετικές ομάδες στατίνης.

 

Πρωτογενής Ανάλυση
Το ποσοστό των περιστατικών σακχαρώδη διαβήτη ήταν υψηλότερα για την ατροβαστατίνη(30.7 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη) και ροσουβαστατίνη(34,21 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη) συγκριτικά με πραβαστατίνη(22,64 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη). Η σιμβαστατίνη (26,22 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη), φλουβαστατίνη (21,52 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη) και λοβαστατίνη (21,80 περιστατικά ανά 1000 ανθρωποέτη) είχαν ποσοστό παρόμοιο με την πραβαστατίνη.

Μετά από προσαρμογή γνωστών παραμέτρων και συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία πραβαστατίνης, εκείνοι που έλαβαν θεραπεία ατορβαστατίνης αντιμετώπισαν 22% αύξηση του κινδύνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.22, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.15 to 1.29). Επίσης παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση κινδύνου σε εκείνους με θεραπεία ροσουβαστατίνης (1.18, 1.10 to 1.26) και σιμβαστατίνης (1.10, 1.04 to1.17) συγκριτικά με πραβαστατίνη. Σε αντίθεση θεραπεία με φλουβαστατίνη (0.95, 0.81 to 1.11) ή λοβαστατίνη (0.99, 0.86 to1.14) δεν ήταν σημαντικά συνδεόμενη με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη.

Η εικόνα δείχνει συγκεντρωτικά τα περιστατικά  σακχαρώδη διαβήτη σύμφωνα με την χρήση καθεμίας στατίνης. Παρατηρήσαμε σημαντικά ευρήματα όταν ο καθορισμός του διαβήτη περιελάμβανε την εισαγωγή αντιδιαβητικών φαρμάκων, συνταγές για εξέταση γλυκόζης ή διάγνωση στο Ontario Diabetes Database (table 4⇓).

Ανάλυση υποομάδων
Βρήκαμε αξιόπιστα αποτελέσματα στην μελέτη των υποομάδων εξετάζοντας την χρήση των στατινών και στην πρωτογενή και στην δευτερογενή πρόληψη. Σε σχέση με την πραβαστατίνη, η θεραπεία με ατροβαστατίνη(προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.20, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.10 έως 1.30), ροσουβαστατινη (1.12,1.02 έως 1.23) ή σιμβαστατίνη (1.12, 1.02 έως 1.23),συνδέθηκε με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη στην ομάδα πρωτογενούς πρόληψης, ενώ δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος στους ασθενείς σε θεραπεία με λοβαστατίνη (0.98, 0.79 έως 1.22) ή φλουβαστατίνη (1.01, 0.82 έως 1.23). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε ανάμεσα στους χρήστες δευτερογενούς πρόληψης.

Συνολικά, μέτριες(προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.22, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.19 έως 1.26) και υψηλές δόσεις (1.30, 1.20 έως 1.40) συνδέθηκαν με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη συγκριτικά με χαμηλές δόσεις στατινών (πιν.5). Ανά επιμέρους κατηγορία στατίνης τα ευρήματα μας συμφωνούσαν αρκετά με εκείνα της πρωτογενούς πρόληψης μετά από προσαρμογή της δόσης. Ενώ βρήκαμε παρόμοιες εκτιμήσεις κινδύνου για τη σιμβαστατίνη (1.11, 1.04 έως1.17), παρατηρήσαμε  ελαφρώς μειωμένο κίνδυνο για την ατορβαστατίνη (1.12, 1.05 έως 1.18). Ωστόσο ο κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, ανάμεσα σε εκείνους με θεραπεία ροσουβαστατίνης δεν ήταν πλέον σημαντικός μετά από προσαρμογή της δόσης (1.01, 0.94 έως 1.09). Όταν λάβαμε υπόψη μας την δραστικότητα, τα ευρήματα μας συμφωνούσαν με αυτά της πρωτογενούς ανάλυσης (υψηλής δραστικότητας στατίνες, ροσουβαστατίνη, ατορβαστατίνη) προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου 1.22, 1.15 έως 1.29 μέτριας δραστικότητας στατίνες (σιμβαστατίνη) 1.11, 1.04 έως 1.18 χαμηλής δραστικότητας στατίνες (φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη) 0.97, 0.87 έως 1.09 (πιν.6)

 

Συζήτηση
Σε αυτή την πληθυσμιακή μελέτη βρήκαμε ότι ασθενείς σε θεραπεία με ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη ή σιμβαστατίνη ήταν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη συγκριτικά με εκείνους που ήταν σε θεραπεία με πραβαστατίνη. Δεν φάνηκε τέτοιος κίνδυνος με φλουβαστατίνη ή λοβαστατίνη. Ο κίνδυνος σε σχέση με την ροσουβαστατίνη ενδέχεται να εξαρτάται από την δόση και την διάρκεια της θεραπείας. Ο κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη ήταν παρόμοιος είτε οι στατίνες χρησιμοποιήθηκαν για πρωτογενή είτε για δευτερογενή πρόληψη.

Συνολικά παρατηρήσαμε  αύξηση κινδύνου 10-22% για κάποιες στατίνες που είναι σύμφωνη με τα ευρήματα από προηγούμενες δημοσιευμένες μεταναλύσεις κλινικών δοκιμών. Ο αυξημένος κίνδυνος με ροσουβαστατίνη μειώθηκε σημαντικά μετά από συμμεταβλητή  προσαρμογή και έγινε μη σημαντικός όταν η δοσολογία λήφθηκε υπόψη. Αυτό πιθανώς να αντιπροσωπεύει μεγαλύτερη χρήση ροσουβαστατίνης σε ασθενείς με  χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Το 2009, μία ανάλυση πέντε placebo ελεγχόμενων δοκιμών (n= 57 593) βρήκαν ένα 13%( σχετικός κίνδυνος 1.13, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.03 έως 1.23)αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε άτομα που λαμβάνουν στατίνες συγκριτικά με placebo πάνω από ένα μέσο όρο των 3.9 ετών παρακολούθησης, με μία μεταγενέστερη ανάλυση 13^ων placebo ελεγχόμενων δοκίμων(n=91.140) δείχνοντας ένα 9% (1.09, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.02 έως 1.17) αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη πάνω από πέντε χρόνια παρακολούθησης.

Πιο πρόσφατα, δύο μεταναλύσεις έδειξαν ένα δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα για ασθενείς που ήταν σε θεραπεία υψηλής δόσης ατορβαστατίνης ή σιμβαστατίνης σε σύγκριση με μέτριας δοσολογίας θεραπεία(1.12, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.04 έως 1.22) και όταν λάβαμε υπόψη μόνο τις δοκιμές με ατορβαστατίνη. Τα αποτελέσματά μας διαφέρουν από εκείνα της μελέτης Women’sHealthInitiativeη οποία έδειξε μια αύξηση σχεδόν 50% στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη με στατίνες συγκριτικά με placebο(αναλογία κινδύνου 1.48, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1.38 έως 1.59)με κανένα διαφοροποιημένο κίνδυνο ανάμεσα στης χαμηλής δραστικότητας (φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη, πραβαστατίνη) και υψηλής δραστικότητας (σιμβαστατίνη, ατορβαστατίνη) στατίνες. Τα ευρήματα μας ωστόσο συμφωνούν με τα ευρήματα του Zaharan και συναδέλφων το 2012 που βρήκαν αυξημένο κίνδυνο με ατορβαστατίνη (αναλογία κινδύνου 1.25, 1.21 έως 1.28), ροσουβαστατίνη (1.42, 1.33 έως 1.52), και σιμβαστατίνη (1.14, 1.06 έως 1.23). Η εκτίμηση μας βάσει του πληθυσμού ενισχύει την συζήτηση για τον κίνδυνο όταν οι γιατροί σκέφτονται να αρχίσουν να χορηγούν θεραπεία στατίνης σε ένα ασθενή στην πρωτογενή πρόληψη συγκριτικά με την δευτερογενή πρόληψη.

Πιθανοί Μηχανισμοί.

Αρκετοί παράγοντες μπορεί να δικαιολογήσουν τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη ανάμεσα σε ασθενείς που έπαιρναν συγκεκριμένες στατίνες.

Η αυξημένη παραγωγή προερχόμενης από το πλάσμα χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης χοληστερόλης ως αντισταθμική απάντηση στην εκ νέου αναστολή σύνθεσης της χοληστερόλης  ενδέχεται να είναι αποτέλεσμα της απευθείας φλεγμονής και οξείδωσης των β κυττάρων.Κατά επέκταση η λειτουργική και δομική ακεραιότητα των β κυττάρων επηρεάζεται, βλάπτοντας την έκκριση ινσουλίνης, ως αποτέλεσμα της κυτταρικής απόπτωσης. Επιπρόσθετα οι μεταβολικές επιδράσεις  των υποδοχέων εμπλέκονται στην λήψη γλυκόζης από τα κύτταρα, την παραγωγή ενέργειας και την έκκριση ινσουλίνης.

Οι στατίνες επίσης μπορούν να αναστείλουν, την εξαρτώμενη από τα κανάλια ασβεστίου (Ca) παγκρεατική έκκριση ινσουλίνης και να μειώσουν την έκφραση των β κυττάρων μεταφορέων γλυκόζης GLUT-2 και GLUT-4.15.Τέλος, οι στατίνες είναι επίσης γνωστές για την ανάμειξή τους στην σύνθεση του συνένζυμου Q10 γεγονός το οποίο μπορεί να επηρεάσει ανεξάρτητα την έκκριση ινσουλίνης.Ο βαθμός με τον οποίο οι στατίνες εμπλέκονται σε αυτούς τους σχετικούς μηχανισμούς εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, είναι ποικίλος και υποστηρίζει γιατί κάποιες στατίνες παρουσιάζουν ένα υψηλότερο κίνδυνο από την πραβαστατίνη. Όπως φάνηκε στην ανάλυση δόσης και δράσης, ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για ατορβαστατίνη και σιμβαστατίνη ανεξάρτητα από την συνταγογραφούμενη δόση.

 

Περιορισμοί και πλεονεκτήματα.

Ορισμένοι περιορισμοί στην μελέτη μας χρήζουν έμφαση. Δεν μπορούμε να αναγνωρίσουμε και να υπολογίσουμε τους πιθανούς σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για τον διαβήτη όπως βάρος, εθνικότητα  και οικογενειακό ιστορικό. Νεότερες στατίνες  μπορεί κατά προτίμηση να χρησιμοποιήθηκαν σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη, παρόλο που τα χαρακτηριστικά των ασθενών στη μελέτη μας ήταν πολύ παρόμοια ανάμεσα στις ομάδες μελέτης.

Κατά δεύτερον στοιχεία για τα λιπίδια στο αίμα, συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης A1C,ή συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων δεν ήταν διαθέσιμες και επομένως δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτές τις μετρήσεις για διαβάθμιση κινδύνου ή για διαγνωστικούς σκοπούς. Το ODD ωστόσο αποδείχθηκε ότι είναι και ευαίσθητο (86-90%)και ακριβές (92-97%).Επιπλέον δεν είχαμε στοιχεία για marketing ή προωθητικές ενέργειες ούτε και στοιχεία για τις προτιμήσεις των γιατρών για συγκεκριμένες στατίνες. Παρόλο που οι ομάδες στατίνης ήταν καλά ισορροπημένες λαμβάνοντας υπόψη τη μεγάλη πολυμορφία δημογραφικών και  κλινικών μεταβλητών, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την πιθανότητα παραλειπόμενης σύγχυσης.

Η μελέτη μας ωστόσο είχε και αρκετά δυνατά σημεία συμπεριλαμβανομένων το μεγάλο πληθυσμιακό δείγμα,τη χρήση πραβαστατίνης ως μια ενεργή συγκριτική ομάδα αναφοράς και ένα σχεδιασμό βασισμένο στον πληθυσμό.Τα ευρήματα μας δείχνουν ότι μεγαλύτεροι ασθενείς με θεραπεία σε συγκεκριμένες στατίνες έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, ανεξάρτητα από την δόση ή αν η θεραπεία ήταν για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη.Ο κίνδυνος φαίνεται να είναι μεγαλύτερος για ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη και σιμβαστατίνη.

Ωστόσο  μετά από προσαρμογή της δοσολογίας ο κίνδυνος δεν φαίνεται να επιμένει ανάμεσα στους ασθενείς της ροσουβαστατίνης. Οι θεράποντες γιατροί πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους τον κίνδυνο όταν συνταγογραφούν θεραπεία στατίνης για τον κάθε ασθενή. Η κατά προτίμηση χρήση πραβαστατίνης και ενδεχόμενα φλουβαστατίνης ή λοβαστατίνης, λαμβάνοντας υπόψη τους  περιορισμένους δείκτες αποτελεσματικότητας και τον αυξημένο κίνδυνο αλληλεπιδράσεων που έχουν αυτές οι δυο δραστικές, είναι δικαιολογημένη.

Η πραβαστατίνη μπορεί να έχει ένα προνομιακό όφελος στην πρωτογενή πρόληψη ασθενών σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη.

BMJ 2013;346:f2610doi: 10.1136/bmj.f2610 (Published 23 May 2013)

Εάν η μητέρα έχει νεανικού τύπου διαβήτη τότε ο κίνδυνος να πάθει το παιδί νεανικό σακχαρώδη διαβήτη είναι ελάχιστος (1 στα 100 παιδιά). Εάν και ο πατέρας έχει νεανικό σακχαρώδη διαβήτη, ο κίνδυνος να αναπτύξει το παιδί νεανικό διαβήτη είναι μεγαλύτερος και χρειάζεται να συμβουλευτείτε τον ειδικό.

Εάν η μητέρα έχει σακχαρώδη διαβήτη τύπου ενηλίκου τότε οι πιθανότητες να πάθει το παιδί διαβήτη μετά τα 40 είναι μεγαλύτερες.

Ο συνηθέστερος τύπος διαβήτη είναι ο διαβήτης τύπου 2, που προκαλείται από αδυναμία του οργανισμού να παράγει αρκετή ινσουλίνη ή να μπορεί να τη χρησιμοποιεί κατάλληλα. Ο δεύτερος συνηθέστερος τύπος διαβήτη είναι ο διαβήτης τύπου 1, που παρουσιάζεται όταν ο οργανισμός δεν μπορεί πλέον να παράγει αυτή την ζωτικής σημασίας ορμόνη.